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Le prématuré : se développe-t-il normalement ?

Ladies Maman

C’est une question pour laquelle Pr Pierre Fourneret, pédopsychiatre et chef de service de l’hôpital mère-enfant à Lyon a essayé de faire le tour lors des 9èmes avancées de néonatologie en présentant le constat des principales études scientifiques qui se sont penchées sur le sujet.

« Si l’étude EPIPAGE (Etude Epidémiologique sur les Petits Ages Gestationnels) a suivi le développement des prématurés jusqu’à l’âge de 2 ans, la trajectoire d’autres travaux était bien plus longue avec un suivi jusqu’à l’âge de 19 ans et 26 ans pour évaluer le devenir psychosocial, relationnel et professionnel des bébés nés avant terme.

Dans l’étude de cohorte de Van der Pal de Bruin et ses collaborateurs publiée dans « Early Human Development », et qui a concerné 1300 grands prématurés suivis et évalués sur 19 ans, 53% avaient des difficultés d’intégration socioprofessionnelle, des difficultés du fonctionnement relationnel et psychosocial et du développement cognitif. Il apparaît aussi de manière nette que ces jeunes ont du mal à rapporter leurs propres problèmes. Mais il ne suffit pas d’un simple constat, la façon avec laquelle évoluent ces difficultés est un volet important à développer car il y a  un débat assez contradictoire dans la littérature autour de leur stabilité, leur aggravation ou leur amélioration.

Ainsi, la stabilité des déficits cognitifs dans le temps et la valeur prédictive en fonction de l’âge a été le sujet des travaux de Breeman et al dans « Pediatrics ». Cette étude de suivi a mis en évidence qu’à l’âge de 26 ans, les grands prématurés ont un niveau de quotient intellectuel et de fonctionnement cognitif normal faible. Ces jeunes, même s’ils ne sont pas déficitaires au sens intellectuel du terme, auront tout de même des difficultés d’apprentissage suffisamment durables et suffisamment significatives qui vont entraver leur parcours scolaire et  académique ultérieur.

Dans la cohorte de Breeman, le niveau du quotient intellectuel des enfants prématurés et âgés de 5 mois à 8 ans est largement en dessous des enfants du groupe contrôle avec, tout de même, des capacités d’évolution sous réserve de guidance parentale, stimulation et interactions précoces. Mais quand bien même ce niveau progresse dans une dynamique superposable à celle des enfants nés à terme, il reste toujours en dessous du quotient de la population contrôle. Ce travail souligne aussi l’importance de l’évaluation cognitive dès l’âge de 20 mois, une telle évaluation peut mettre en évidence précocement des lacunes mais est également prédictive du niveau intellectuel à 19 ans.

Pour peaufiner et étudier plus en profondeur le QI,  Erygit Madzwamuse  dans « Journal of Child Psycho and Psychiatry », et sur un échantillon de 260 grands prématurés suivis jusqu’à l’âge de 26 ans, plus de 50% d’entre eux ont un niveau de QI en dessous de la moyenne mais sans qu’il y ait de déficit spécifique, notamment pour ce qui est des compétences verbales ou visio-perceptives, en revanche, les ressources attentionnelles sont très fragilisées.

Toujours dans le « Journal of Child Psycho and Psychiatry » et selon Breeman, l’attention, qui va impulser le développement de tout une chaîne de compétences cognitives et relationnelles, est elle-même prise dans un processus normal de maturation qui, après l’âge de 8 ans, se complique avec une capacité attentionnelle qui se dégrade sans toutefois pouvoir rattraper le développement du groupe contrôle. Bien que la majorité des 160 enfants de cette série auront un développement attentionnel satisfaisant, la stabilité des difficultés attentionnelles de l’enfance à l’âge adulte est 6 fois plus importante dans le groupe des enfants prématurés avec des problèmes de concentration qui persistent à l’âge adulte.

Anderson avec son modèle dans « Child Neuropsychology » rapporte l’intérêt fondamental de l’attention dans le traitement de l’information et que le pronostic à long terme des déficits attentionnels s’inscrit dans un continuum de la très petite enfance à l’âge adulte avec un risque plus important de l’émergence de déclins cognitifs par rapport à la population générale. Dans ce contexte et en se référant à une étude longitudinale publiée dans « British Journal of Psychiatry » et qui a impliqué 11640 enfants âgés de 3 à 16 ans et sur une durée de 13 ans, il a été constaté qu’il y a une corrélation très importante entre les problèmes d’attention à 3 ans et les difficultés scolaires 13 ans plus tard ainsi qu’une corrélation importante entre les problèmes de comportement à 3 ans et les problèmes d’hyperactivité à 16 ans.

Par ailleurs, il ne faut pas sous estimer que le niveau de fragilité attentionnelle est  hautement impacté à long terme par l’environnement socioéconomique dans lequel l’enfant va évoluer. Ainsi, plus l’environnement est mauvais, plus l’évolution est délétère.

Au-delà de la question cognitive, il semblerait qu’une proportion non négligeable de grands prématurés rencontre des difficultés d’insertion sociale et professionnelle par timidité, réserve, éviction ou encore susceptibilité aux évènements négatifs… A l’âge adulte, ces personnes sont caractérisées par la passivité et le manque d’initiative.

Pour comprendre le pourquoi de ses difficultés cognitives et psychosociales des grands prématurés

« Grâce, entre autre, à l’apport de l’imagerie, trois grands volets de dysfonctionnement sont actuellement à l’étude. Il s’agit de la dysmaturité cérébrale en rapport avec les anomalies de la taille et du fonctionnement des hippocampes, la perturbation de l’axe du cortisol du nouveau-né, l’altération du circuit de la récompense qui repose sur la dopamine et des perturbations hormonales qui concernent l’ocytocine connue comme étant l’hormone de l’attachement. On parle aussi de dysrégulation émotionnelle et de dysrégulation neuroendocrine.

Pour la prise en charge, rien de mieux que de travailler en équipe et en réseau pour accompagner les familles et les fratries, repérer les problèmes à un stade précoce et mettre en place une stratégie de soins de développement lors du séjour en néonatologie. Les médicaments et des thérapies innovantes comme la re-médiation cognitive et la neurostimulation sont aussi d’un apport non négligeable ».

B.A

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