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Que faire quand l’ulcère se complique ?

Les 3 M Maladies

« En cas de complications, les chirurgiens n’y vont pas par quatre chemins car leur devise est simple : traiter la complication mais aussi l’ulcère, rapporte Dr Amin Makni, professeur agrégé au service de chirurgie générale « B » au C.H.U La Rabta à Tunis.

L’hémorragie digestive haute et la perforation en péritoine libre avec péritonite sont les complications aigues qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital et doivent être prises en charge sans délais. A long terme, c’est plutôt la sténose ulcéreuse et la dégénérescence. Si la sténose complique les ulcères de la région bulbaire ou pré-pylorique, la dégénérescence quant à elle n’intéresse que les ulcères gastriques.

L’hémorragie est la complication la plus fréquente (5 à 10 % des ulcères) avec une mortalité globale de 10 %, suivie de la perforation (1-2 % des ulcères). Si le saignement est plus fréquent pour la localisation gastrique, l’ulcère duodénal, en revanche, se perfore plus souvent mais suite à l’amélioration du diagnostic et la généralisation du traitement anti-Helicobacter pylori, les ulcères saignent moins et se perforent moins mais sténosent plus. Quant à la dégénérescence de la maladie ulcéreuse gastrique, le risque de transformation cancéreuse sur les berges d’un ulcère initialement bénin est faible et on ne saura trop dire si c’est un cancer ulcéré ou c’est un ulcère qui va se cancériser, pour cette raison, l’ulcère est considéré comme une lésion pré-cancéreuse, jusqu’à preuve biopsique du contraire.

Ces complications, particulièrement l’hémorragie et la perforation, sont parfois inaugurales de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale ».

L’hémorragie

« On opte de moins en moins pour le traitement chirurgical car le traitement médicamenteux dont les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) permet de tarir le saignement, bien entendu si ce dernier n’est pas alarmant. Il faut savoir que dans la très grande majorité des cas (80%), l’hémorragie s’arrête spontanément mais le patient n’est pas à l’abri d’une récidive. Pour prévenir la récidive, les IPP ont aussi leur place puisqu’il a été démontré que leur utilisation est un facteur indépendant de réduction du risque de la récidive hémorragique. En plus de l’efficacité du traitement médicamenteux, l’avènement du traitement endoscopique contribue de plus en plus à la gestion de cette complication redoutable.

La chirurgie trouve ses indications soit en extrême urgence (c’est le cas de l’hémorragie cataclysmique) ou en urgence différée (ce sont les cas où l’hémorragie s’arrête mais le patient présente un risque très important de récidive hémorragique à court terme). Ce dernier cas de figure regroupe les ulcères hémorragiques avec une fibsroscopie oeso-gastro-duodénale (faite en urgence) qui objective un ulcère avec un vaisseau visible ou recouvert d’un caillot adhérent.

Pour l’intervention, c’est la voie chirurgicale classique qui reste la règle (laparotomie).  L’ulcère est abordé par une incision antro-pyloro-duodénale (antro-pyloroduodénotomie). Le traitement fait appel à la suture du vaisseau qui saigne. Il s’agit d’une suture endo-ulcéreuse. Si le saignement provient des berges, l’ulcère est suturé en les rapprochant. L’intervention se termine par une pyloroplastie selon Heineke-Mikulicz.

Dans 5 à 10 % des cas, ce geste peut ne pas être efficace, on est alors face à un ulcère angio-térébérant qui est un ulcère ancien, scléreux avec un vaisseau au fond qui saigne et qui est difficilement accessible. Dans ce cas, le seul geste salvateur est une antrectomie qui doit obligatoirement emporter l’ulcère et dont le principal risque est la désunion du moignon duodénal en cas de suture sous tension.

En plus du traitement de la complication, la chirurgie a pour objectif de traiter la maladie ulcéreuse proprement dite. Dans ce contexte de prise en charge globale, l’intervention la plus fréquemment pratiquée est celle de weinberg qui associe, outre, la suture endoulcéreuse et la pyloroplastie, la bivagotomie tronculaire ayant pour but  l’inhibition de la sécrétion acide ».

La perforation

« Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale vu le risque de péritonite, de choc septique et de décès. En fonction de la disponibilité du plateau technique, de l’expérience du chirurgien et de l’état du patient, la cœlioscopie est possible, autrement c’est la voie classique.

La voie d’abord cœlioscopique vise à faire la toilette péritonéale et à suturer l’ulcère. Cette voie d’abord ne traite pas la maladie ulcéreuse causale, ce qui impose en post-opératoire un traitement qui vise à éradiquer l’H.pylori. Quant à la voie classique, elle permet de traiter aussi bien la complication (toilette péritonéale avec une pyloroplastie selon Judd) mais également la maladie causale (bi-vagotomie tronculaire) ».

La sténose

« Du fait qu’elle ne mette pas en jeu le pronostic vital dans l’immédiat, on a souvent affaire à des patients ayant un syndrome de sténose et des troubles métaboliques, voire neurologiques sévères suite à un rétrécissement qui évolue depuis longtemps et qui est méconnu ou négligé. En cas de distension gastrique peu importante et d’estomac encore contractile, un court-circuit est réalisé moyennant une anastomose entre l’estomac et la deuxième anse jéjunale (gastro-entéro anastomose), ce geste est couplé à la bi-vagotomie tronculaire. Si, par contre, l’estomac est très dilaté avec des capacités de contraction inexistantes, on réalisera plutôt une antrectomie avec une anastomose gastro-jéjunale qui sera couplé à la bi-vagotomie tronculaire. Tous ces gestes peuvent être réalisés par voie cœlioscopique en fonction de l’expérience de l’équipe chirurgicale et du plateau technique dont elle dispose ».

A long terme, c’est la dégénérescence

« En cas de cancer, le protocole thérapeutique dépend des résultats du bilan pré-thérapeutique : l’extension (locorégionale et à distance) et l’opérabilité. Il s’agit de faire la gastrectomie totale ou subtotale avec curage ganglionnaire, radiothérapie et chimiothérapie, tout dépend des données du bilan d’extension (envahissement des organes de voisinage, métastases à distance et adénopathies périgastriques).

Un double échec du traitement médical de la maladie ulcéreuse gastrique est une indication à la chirurgie car on est dans l’ulcérocancer très probable et la résection doit être carcinologiquement efficace avec curage ganglionnaire ».

Quel est le risque de récidive de la maladie ulcéreuse après chirurgie ?

« Le risque de récidive est évalué de 5 à 10%, ce qui n’est pas négligeable. Pour cette raison, la chirurgie tient à traiter et la complication et l’ulcère. Ceci passe par la bivagotomie tronculaire. Si ce geste opératoire est incomplet, la récidive est possible mais même si la bivagotomie est complète, le profil H.pylori du patient est un facteur de risque indépendant de récidive ».

Les complications post-opératoires ?

« ll y a les complications précoces dont la plus à redouter (heureusement rare) est le lâchage de sutures digestives avec comme conséquences : la péritonite post-opératoire localisée ou généralisée.

Les complications tardives :

Les troubles de la vidange gastrique traités par une mise en place d’une sonde gastrique en aspiration et des prokinétiques pour augmenter la contractilité gastrique pendant 21 jours.

Le dumping syndrome, particulièrement après antrectomie et anastomose gastro-jéjunale. Il apparaît suite à l’arrivée rapide des aliments de l’estomac à l’intestin grêle et se manifeste par une sensation de malaise général avec des bouffées de chaleur, des douleurs abdominales, une hyperglycémie et une hypersécrétion d’insuline. Pour y faire face, le mieux est de manger progressivement et de fractionner ses repas en 4 à 6 fois par jour.

La diarrhée post vagotomie qui est transitoire et pas très gênante.

Le syndrome de l’anse afférente qui se voit en cas de résection gastrique avec anastomose sous tension. L’anse afférente est la partie du duodénum qui est épargnée par cette anastomose. Cette anse se distend et peut être à l’origine d’une pullulation microbienne amenant parfois à reprendre le patient.

Enfin, le reflux gastro-oesophagien, notamment après antrectomie pour ulcère,  gérable avec les médicaments usuels du reflux ».

 

E.K.L

 

 

 

 

 

 

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